แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทางศัลยกรรม จัดทำโดย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย
สาขา : ศัลยศาสตร์ลำไส้ใหญ่และทวารหนัก
โรค : ริดสีดวงทวาร (Hemorrhoid)
โรดริดสีดวงทวารเป็นโรคที่พบได้บ่อย โดยมีอาการทางทวารหนักที่สำคัญคือเลือดออกขณะและหลังถ่ายอุจจาระ และติ่งเนื้อขอบทวาร อาการในระยะแรกมักเป็น ๆ หาย ๆ ไม่รุนแรง ผู้ที่มีการดำเนินโรคมากขึ้นเรื่อย ๆ มีไม่มากนักและมักกินเวลานานหลายปีก่อนจะถึงระดับที่รุนแรง
ริดสีดวงแบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ ริดสีดวงภายใน และริดสีดวงภายนอก
ริดสีดวงภายใน คือ การที่เนื้อเยื่อของทวารหนัก ที่อยู่สูงกว่าdentate line เลื่อนตัวลงมาทางปากทวารหนักทำให้เกิดอาการเลือดออกขณะถ่ายอุจจาระ หรือยื่นออกมาจากขอบทวารหนัก
ริดสีดวงภายในแบ่งตามความรุนแรงเป็น 4 ระยะ คือ
ระยะที่ 1 ริดสีดวงอยู่เหนือ dentate line และไม่ยื่นออกมานอกขอบทวาร
ระยะที่ 2 ริดสีดวงยื่นออกมานอกขอบทวาร ขณะถ่ายอุจจาระและเลื่อนกลับเข้าไปในทวารหนัก หลังถ่ายอุจจาระ
ระยะที่ 3 ริดสีดวงยื่นออกนอกขอบทวาร ขณะถ่ายอุจจาระ และหลังถ่ายอุจจาระต้องดันกลับเข้าไปในทวารหนัก
ระยะที่ 4 ริดสีดวงยื่นออกนอกทวารหนักตลอดเวลา
ริดสีดวงภายนอก คือเนื้อเยื่อที่อยู่ใต้ dentate line ยืดออกเป็นติ่งเนื้อ ริดสีดวงทวารภายในและภายนอกจะเกิดร่วมกันได้บ่อยครั้ง การดูแลรักษาพิจารณาจากชนิด และ ความรุนแรงของโรค ทั้งนี้การรักษามุ่งเพื่อบรรเทาอาการ และไม่จำเป็นต้องขจัดหัวริดสีดวงทวารที่มีอยู่ทั้งหมด
1. การวินิจฉัย
1.1. ประวัติและอาการแสดงของโรค
1.1.1 มีเลือดแดงสดหยดออกมาหรือพุ่งออกมาขณะเบ่งถ่าย หรือหลังถ่ายอุจจาระจำนวนแต่ละครั้งไม่มากนัก ไม่มีอาการปวดหรือแสบขอบทวาร
1.1.2 มีก้อนเนื้อปลิ้นจากภายในขณะเบ่งถ่ายอุจจาระ และยุบกลับเข้าไปเมื่อหยุดเบ่ง เมื่อเป็นมากต้องดันจึงจะกลับเข้าไป และขั้นสุดท้ายอาจย้อยอยู่ภายนอกตลอดเวลา
1.1.3 อาการตามข้อ 1.1 และข้อ 1.2 อาจเกิดร่วมกัน หรือตามกัน
1.1.4 มีก้อนและปวดที่ขอบทวาร (รายละเอียดดูในหัวข้อโรคริดสีดวงที่มีข้อแทรกซ้อน) เกิดขึ้นเร็วใน 24 ชั่วโมง และเจ็บมากในระยะเวลา 5-7 วันแรก
1.2 การตรวจร่างกาย
การวินิจฉัยโรคที่แน่นอนต้องมีการตรวจทางทวารหนัก ซึ่งประกอบด้วย
1.2.1 ตรวจดูขอบทวารหนัก ส่วนใหญ่จะปกติ หรือ อาจเห็นริดสีดวงทวารหนักยื่นออกมา
1.2.2 การตรวจทวารหนักด้วยนิ้วมือ (PR) ไม่ช่วยวินิจฉัยริดสีดวงทวารหนัก แต่ช่วยตรวจแยกโรคอื่น ๆ ที่มีอาการคล้ายริดสีดวงทวารหนัก โดยเฉพาะก้อนหรือแผลบริเวณทวารหนักหรือภายใน rectum
1.2.3 การตรวจด้วย anoscope จะตรวจพบหัวริดสีดวงภายในได้ชัดเจน ควรทำเสมอเพื่อการวินิจฉัยโรคที่แน่นอน
1.2.4 การตรวจด้วย sigmoidoscope ควรทำในรายที่มีอายุมาก และจำเป็นต้องทำถ้ามีประวัติขับถ่ายผิดปกติเรื้อรัง หรือถ่ายเป็นมูก ปนเลือด หรือคลำก้อนได้ภายในทวารหนัก
2. การรักษา
2.1 ระดับทั่วไป การรักษาระดับนี้ อาจใช้เป็นการรักษาหลักได้ถ้าเริ่มเป็น และอาการไม่รุนแรง หรือใช้เป็นการรักษาเสริมร่วมกับวิธีการอื่น
วัตถุประสงค์ เพื่อให้การขับถ่ายอุจจาระสะดวก ไม่ต้องเบ่งรุนแรง และเพื่อระงับอาการที่ก่อให้เกิดความรำคาญ
วิธีการ
2.1.1 เพิ่มอาหารที่มีเส้นใยมาก เช่น ผักและผลไม้และยาเพิ่มเส้นใย
2.1.2 ทำให้อุจจาระนิ่มโดย ดื่มน้ำให้มากขึ้น และอาจให้ยาระบายร่วมด้วยถ้ามีอาการท้องผูก
2.1.3 รักษาอาการและสาเหตุของท้องเสียถ้ามี
2.1.4 ยาระงับอาการ ยาเหล่านี้ควรใช้เมื่อมีอาการและไม่ควรใช้ติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน ยาที่ใช้ได้แก่ ยาสอดทวารหนัก ยาขี้ผึ้งทาทวารหนัก
ยารับประทาน
2.2 การรักษาเฉพาะเจาะจง มีหลายวิธี การเลือกวิธีการรักษาขึ้นกับระยะของโรค อุปกรณ์ที่มีอยู่ ความชำนาญของแพทย์ และสถานที่ที่ทำการรักษา
2.2.1 การฉีดยา วัตถุประสงค์ เพื่อทำให้หัวริดสีดวงยุบลง โดยฉีดยาเข้าไปใน ชั้นใต้เยื่อบุ (submucosa) ในระดับที่อยู่เหนือ dentate line ทำให้เกิดพังผืดรัดเส้นเลือด บริเวณริดสีดวง และรั้งเนื้อเยื่อริดสีดวงไม่ให้เลื่อนตัวลงมา
ข้อบ่งชี้
1. มีเลือดออก
2. หัวริดสีดวงที่ย้อยไม่มาก
ยาที่ใช้ฉีด (sclerosing agents)
5 % phenol in vegetable oil
1% polidocanol in ethanol
ตำแหน่งที่ฉีด บริเวณริดสีดวงทวารแต่ต้องเหนือ dentate line เสมอ
จำนวนหัวที่ฉีด ไม่เกิน 3 ตำแหน่ง ต่อครั้ง
จำนวนยาที่ใช้ ตำแหน่งละประมาณ 2-3 มล.
การฉีดซ้ำ ทุก 2-4 สัปดาห์ จนอาการทุเลา
การดูแลรักษาหลังฉีดยา ให้การรักษาระดับทั่วไป (3.1)
ผลข้างเคียง อาจทำให้เวียนศรีษะ และระคายเคืองทวารหนักเป็นระยะเวลาสั้น ๆ ได้
2.2.2 การใช้ยางรัด (rubber band ligation)
วัตถุประสงค์ เพื่อรัดให้หัวริดสีดวงหลุดออก และพังผืดที่เกิดจากแผลจะรั้งริดสีดวงที่เหลือให้หดกลับเข้าไปในทวารหนัก
ข้อบ่งชี้ หัวริดสีดวงที่ย้อย และมี ขั้วขนาดเหมาะที่จะรัดได้
ข้อพึงระวัง
1. ไม่ควรทำในรายที่มีภูมิคุ้มกันผิดปกติ
2. ไม่ควรทำในรายที่ ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
เครื่องมือ
1. คีมจับริดสีดวงทวาร
2. เครื่องรัดริดสีดวงทวาร (rubber band ligator)
3. ยางรัด
4. proctoscope (anoscope)
ตำแหน่ง รัดที่ขั้วริดสีดวง ซึ่งควรจะอยู่เหนือ dentate line ประมาณ 1 ซม.
จำนวน ครั้งละตำแหน่ง หรือมากกว่า แต่ไม่ควรเกิน 3 ตำแหน่ง
การรัดเพิ่มเติม ทำได้ทุก 3-4 สัปดาห์
การดูแลรักษาหลังการรัดยาง
1. ถ้ามีอาการเจ็บมากควรจะต้องเอายาง ที่รัดออกโดยทันที
2. ให้การรักษาระดับทั่วไป (3.1) ร่วมด้วย
ผลข้างเคียง
1. มีอาการระคายเคืองหรือปวดถ่วงในทวารหนักหลังการรัด อาการไม่รุนแรงมากนักและกินเวลานานประมาณ 24-48 ชั่วโมง รักษาโดยให้ยาระงับปวด
2. มีเลือดออกเมื่อหัวริดสีดวงหลุด เกิดขึ้น 3-7 วัน หลังการรัด มักออกไม่มากและมักจะหยุดเองได้
3. หัวริดสีดวงอาจอักเสบ บวม เจ็บ และย้อยออกมาได้
4. อาการข้างเคียงที่พบได้น้อยแต่รุนแรงมาก ได้แก่ ภาวะติดเชื้อบริเวณทวารหนัก ผู้ป่วย จะมีอาการปวดบริเวณทวารหนัก ไข้สูง และปัสสาวะไม่ออก ภาวะเช่นนี้อาจจะรุนแรงมากจนผู้ป่วยถึงแก่กรรมได้ ควรรับผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
2.2.3 การจี้ริดสีดวงทวารด้วยอินฟราเรด (infrared photocoagulation)
วัตถุประสงค์ เพื่อให้ริดสีดวงทวารยุบลง และหยุดเลือดออก
ข้อบ่งชี้ ริดสีดวงในระยะที่หนึ่งและสอง
เครื่องมือ infrared photocoagulator
ตำแหน่ง จี้เหนือ dentate line ประมาณ 1 ซม. โดยจี้ประมาณ 3 จุด ต่อ 1 หัว
ริดสีดวงทวาร และสามารถจี้ได้ทั้ง 3 หัว ในการรักษาหนึ่งครั้ง
รักษาเพิ่มเติม ทุก 3-4 สัปดาห์
ผลข้างเคียง อาจเกิดเลือดออกจากแผลได้หลังการจี้ 1-2 สัปดาห์ แต่มักจะไม่มากและหยุดเองได้
2.2.4 การจี้ริดสีดวงทวารด้วย bipolar coagulation
วัตถุประสงค์ เพื่อให้ริดสีดวงทวารยุบลง และหยุดเลือดออก
ข้อบ่งชี้ ริดสีดวงทวารระยะที่หนึ่งและสอง
เครื่องมือ bipolar forceps และเครื่องจี้ไฟฟ้า
ตำแหน่ง จี้เหนือ dentate line บริเวณขั้วริดสีดวง อาจจี้ได้ถึง 3 หัว ในการรักษาหนึ่งครั้ง
การรักษาเพิ่มเติม ทุก 3-4 สัปดาห์
ผลข้างเคียง อาจมีเลือดออกเล็กน้อยในสัปดาห์ที่ 1 และ 2
2.2.5 การผ่าตัดริดสีดวงทวาร
วัตถุประสงค์ เพื่อตัดหรือเย็บหรือผูกหัวริดสีดวงที่มีอาการ อาจเสริมด้วยการตกแต่งขอบทวาร เช่นตัดติ่งหนัง หรือขยายปากทวาร หรือ ตกแต่งแผลที่มีร่วมด้วย
ข้อบ่งชี้ ริดสีดวงระยะที่ 3 และระยะที่ 4 และริดสีดวงอักเสบ (strangulated hemorrhoid)
การเตรียมการผ่าตัด
1. ต้องใช้ยาสลบ ยาฉีดไขสันหลัง หรือยาชาเฉพาะที่ดังนั้นจึงควรทำในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลที่มีห้องผ่าตัดและห้องพักฟื้น
2. เตรียมความพร้อมในการวางยาสลบและผ่าตัด และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
อื่นตามความเหมาะสม
3. อาจให้ยาระบาย และสวนทวารหนักก่อนการผ่าตัด
การผ่าตัด
ตัดริดสีดวงทวารออก ซึ่งควรจะตัดออกไม่เกิน 3 ตำแหน่ง แผลผ่าตัดจะเย็บหรือไม่ก็ได้การดูแลรักษาหลังผ่าตัด
1. ต้องดูแลให้ผู้ป่วยฟื้นเป็นปกติ ในกรณีที่ให้ยาสลบหรือยาฉีดเข้าไขสันหลัง
2. ให้ยาแก้ปวดตามความเหมาะสม
3. อาจให้ ยาเพิ่มใยกากอาหาร และยาระบายหล่อลื่น
4. ยาปฏิชีวนะ โดยปกติไม่จำเป็นต้องให้ แต่ต้องให้ในรายที่มีข้อบ่งชี้
5. ใช้น้ำล้างหลังถ่าย และอาจแช่น้ำอุ่น
6. ผู้ป่วยควรกลับบ้านได้ เมื่อไม่ปวดแผลมาก
ผลข้างเคียง
1. ปัสสาวะลำบาก ต้องสวนปัสสาวะ หรือคาสายสวนปัสสาวะได้ 2 - 3 วัน
2. ปวดศีรษะหลังการผ่าตัด (spinal headache)
3. อาจมีเลือดออกได้ตั้งแต่หลังผ่าตัดจนถึงประมาณวันที่ 10 ปกติออกไม่มากและหยุดเอง ถ้าออกมากก็ควรทำการเย็บผูก หรือจี้ไฟฟ้า
4. อาจมีน้ำเหลืองซึมที่ขอบทวาร 4 - 6 สัปดาห์ ในกรณีที่ไม่ได้เย็บปิดแผล
5. บริเวณปากทวาร อาจบวมเป็นติ่ง
6. อาจถ่ายอุจจาระไม่ออก ในระยะแรก ซึ่งต้องสวนออก
การตรวจหลังผ่าตัด
ควรทำเป็นระยะจนกว่าแผลจะหายและอาการเป็นปกติ
2.3 การรักษาริดสีดวงทวารที่มีข้อแทรกซ้อน
ข้อแทรกซ้อนที่พบบ่อยนอกจากเลือดออกได้แก่ strangulation ของริดสีดวงทวารภายในและ thrombosis ของริดสีดวงทวารภายนอก ที่มีลักษณะสำคัญที่แตกต่างออกไป และมีวิธีการรักษาเฉพาะเจาะจงบางอย่าง ดังรายละเอียดต่อไปนี้
Strangulated internal hemorrhoid
อาการ มีก้อนเจ็บที่ขอบทวาร โตขึ้นเร็วใน 24 ชั่วโมงแรกและเจ็บมากในระยะเวลา 5-7 วันแรก จากนั้นอาการเจ็บและก้อนจะค่อยทุเลา และหายเป็นปกติหรือเกือบปกติประมาณ 2 สัปดาห์ไปแล้ว ระหว่างนั้นจะมีน้ำเมือกไหลและมีเลือดซึม และถ่ายลำบาก ผู้ป่วยจะเคยหรือไม่เคยมีประวัติของริดสีดวงทวารมาก่อนก็ได้
การวินิจฉัย
1. โดยการดูที่ขอบทวาร
2. ใช้นิ้วสอดในทวารหนัก (PR) แต่ไม่ควรทำถ้าผู้ป่วยเจ็บมาก
3. การตรวจด้วย proctoscope ไม่จำเป็นเพื่อการวินิจฉัย
การรักษา
1. ระดับทั่วไป การรักษาระดับนี้อาจใช้เป็นการรักษาหลักได้ วิธีการเช่นเดียวกับการรักษาระดับทั่วไป ของริดสีดวงทวาร และมีเพิ่มเติมดังนี้
1.1 ยาแก้ปวด
1.2 ประคบบริเวณที่บวมด้วยความเย็น
1.3 นั่งบนห่วงยาง
1.4 ยาทา
2. การรักษาอื่น ได้แก่ การผ่าตัด (เช่นเดียวกับในการรักษาริดสีดวงที่ไม่อักเสบ) และการถ่างขยายทวารหนัก
การถ่างขยายทวารหนัก
วัตถุประสงค์ เพื่อลดการบีบรัด หรือเกร็งของกล้ามเนื้อผนังทวารหนัก คลายการปิดกั้นการไหลเวียนกลับของเลือดในหัวริดสีดวง ทำให้หัวริดสีดวงยุบลง
การเตรียมการ
1. ต้องดมยาสลบ หรือฉีดยาไขสันหลัง ดังนั้น จำเป็นต้องทำในสถานพยาบาลที่ มีห้องผ่าตัด มีห้องพักฟื้น มีวิสัญญีแพทย์หรือพยาบาล
2. เตรียมความพร้อมในการวางยาสลบ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามความ เหมาะสม
การทำ
1. หลังจากได้รับ ยาสลบแล้ว ผู้ป่วยนอนในท่าตะแคง งอเข่าชิดหน้าอก
2. ใช้นิ้วมือขยายทวารหนัก ออกไปทางด้านข้างทั้งสองด้าน จนในที่สุดสามารถสอดนิ้วมือเข้าไปได้ข้างละ 4 นิ้ว
3. เมื่อเสร็จอาจใส่ ฟองน้ำหนา ๆ ไว้ในทวารหนัก ประมาณ 1 ชั่วโมง เพื่อลดการบวม
การดูแลหลังทำ
1. ดูแลหลังการวางยาสลบตามแนวปฏิบัติปกติ
2. ให้การรักษาในระดับทั่วไป (3.1)
3. ไม่ควรอยู่โรงพยาบาล เกิน 2 วัน หลังทำ ถ้าไม่มีโรคแทรกซ้อนอื่น ๆ
ผลข้างเคียง
1. อาจมีปัญหาปัสสาวะ ลำบากชั่วคราว
2. อาจกลั้นอุจจาระไม่ได้ปกติชั่วคราว
Thrombosed external hemorrhoids
อาการ : มีก้อนเจ็บที่ขอบทวาร เจ็บมากในระยะแรกและจะค่อยทุเลา บางครั้งมีเลือดออกประมาณวันที่ 7-10 เพราะก้อนเลือดแตกออกมา
การวินิจฉัย
1. เห็นเป็นก้อนเล็ก สีคล้ำใต้ผิวหนังขอบทวาร ผิวหนังเหนือก้อนบวม
2. คลำก้อนได้แข็ง กลิ้งได้ เจ็บมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับขนาดและระยะเวลา
3. ควรใช้นิ้วมือสอดตรวจภายในทวารหนัก เพื่อแยกโรคอื่น
การรักษา
1. ระดับทั่วไป เช่นเดียวกับการรักษาริดสีดวง ซึ่งใช้เป็นการรักษาร่วมกับการรักษาวิธีอื่น
2. ผ่าเอาก้อน thrombus ออก โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ฉีดช่วย
3. ตัดเอาก้อน thrombus และผิวหนังที่บวมเหนือก้อนออก และเย็บขอบแผล ใช้ยาชาเฉพาะที่ฉีดช่วย
|
